Thuốc Nitroglycerin: Công dụng, Liều dùng & Chống chỉ định

Nitroglycerin (hay còn gọi là glyceryl trinitrate) là một hoạt chất giãn mạch cổ điển thuộc nhóm nitrat hữu cơ, được sử dụng từ thế kỷ 19 và vẫn duy trì vai trò cốt lõi trong tim mạch học hiện đại. Thuốc chủ yếu được chỉ định để điều trị và phòng ngừa các cơn đau thắt ngực (đau ngực do thiếu máu cơ tim) và hỗ trợ điều trị suy tim sung huyết cấp tính. Biệt dược nổi tiếng của hoạt chất này là Nitrostat (dạng viên ngậm dưới lưỡi), Nitromint (dạng xịt dưới lưỡi) và Nitro-Dur (dạng dán qua da).

Nitroglycerin hoạt động như một chất giải phóng Nitric Oxide (NO) tại tế bào cơ trơn mạch máu. Sau khi vào cơ thể, thuốc được chuyển hóa bởi enzyme để giải phóng ra NO. NO kích hoạt enzyme guanylate cyclase, làm tăng nồng độ cyclic GMP (cGMP) trong tế bào. Sự gia tăng cGMP dẫn đến giảm nồng độ canxi nội bào, gây giãn cơ trơn mạch máu.

Tác động sinh lý và lợi ích lâm sàng

Thuốc tác động mạnh hơn trên hệ tĩnh mạch so với động mạch. Khi tĩnh mạch giãn, máu đổ về tim giảm (giảm tiền gánh), giúp cơ tim không phải co bóp quá mức và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tim. Ở liều cao hơn, thuốc cũng giãn các động mạch lớn, giúp giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh) và cải thiện lưu lượng máu qua động mạch vành bị hẹp.

Ví dụ dễ hiểu

Hãy tưởng tượng tim bạn giống như một máy bơm nước đang phải gồng mình đẩy nước qua một đường ống bị hẹp và tắc nghẽn. Nitroglycerin hoạt động giống như một chiếc chìa khóa vạn năng lập tức làm nở rộng toàn bộ đường ống dẫn nước (tĩnh mạch và động mạch), giúp nước lưu thông nhẹ nhàng hơn, giảm áp lực dội ngược lại máy bơm, nhờ đó máy bơm (tim) được nghỉ ngơi và hoạt động dễ dàng hơn.

Hấp thu: Nitroglycerin bị phân hủy cực kỳ mạnh qua gan lần đầu nếu uống trực tiếp (sinh khả dụng đường uống dưới 1%). Do đó, thuốc thường được dùng qua các đường không qua gan như ngậm dưới lưỡi, xịt dưới lưỡi, dán qua da hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Đường ngậm và xịt dưới lưỡi cho tác dụng cực nhanh (chỉ sau 1 đến 3 phút).

Phân bố: Phân bố rộng rãi trong cơ thể với thể tích phân bố lớn (khoảng 3 lít/kg). Tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương khoảng 60%.

Chuyển hóa: Chuyển hóa cực kỳ nhanh chóng tại gan bởi các enzyme glutathione-S-transferase và các enzyme trong tế bào hồng cầu để tạo thành các chất chuyển hóa glyceryl dinitrat và mononitrat (có hoạt tính yếu hơn).

Thải trừ: Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa. Thời gian bán thải (T1/2) của nitroglycerin trong máu cực kỳ ngắn, chỉ khoảng 1 đến 4 phút. Tmax của dạng ngậm dưới lưỡi là khoảng 4 phút.

Đường dùng phổ biến của nitroglycerin cấp cứu là ngậm hoặc xịt dưới lưỡi, do đó thức ăn không trực tiếp cản trở sự hấp thu của các dạng này. Tuy nhiên, đối với dạng viên nén giải phóng kéo dài dùng đường uống, người bệnh nên uống theo hướng dẫn nhất quán của bác sĩ.

Tương tác quan trọng cần lưu ý

• Rượu, bia: Tuyệt đối không uống rượu bia khi đang dùng nitroglycerin. Rượu làm tăng mạnh tác dụng giãn mạch của thuốc, dễ dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng, chóng mặt, ngất xỉu hoặc đột quỵ.
• Cà phê và chất kích thích: Có thể làm tăng nhịp tim, đối kháng lại tác dụng làm dịu cơn đau thắt ngực của thuốc.

Tác dụng phụ thường gặp: Đau đầu (thường gọi là đau đầu do nitrat, xảy ra do giãn mạch máu não, thường giảm dần sau vài ngày dùng thuốc), đỏ bừng mặt, hạ huyết áp tư thế đứng (chóng mặt khi đứng dậy đột ngột), nhịp tim nhanh phản xạ.

Tác dụng phụ nghiêm trọng: Tụt huyết áp nghiêm trọng gây ngất xỉu, tăng methemoglobin huyết (rất hiếm gặp, gây xanh tím, khó thở do giảm khả năng vận chuyển oxy của máu).

Dấu hiệu quá liều: Đau đầu dữ dội, lú lẫn, sốt, chóng mặt, đánh trống ngực, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi, khó thở, hôn mế.

Xử trí ban đầu và giải độc

Nếu nghi ngờ quá liều hoặc bệnh nhân bị tụt huyết áp nặng: Hãy đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê cao chân để tăng lượng máu về tim và não. Ngừng ngay việc sử dụng thuốc (bóc miếng dán, không dùng thêm liều xịt hoặc ngậm). Gọi ngay cấp cứu 115. Tại bệnh viện, truyền dịch tĩnh mạch sẽ được thực hiện để bù thể tích tuần hoàn. Nếu xảy ra tăng methemoglobin huyết nặng, chất giải độc đặc hiệu là Xanh methylen (Methylene blue) sẽ được chỉ định tiêm tĩnh mạch.

Chỉ định chính:

• Cắt cơn đau thắt ngực cấp tính (dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi).
• Phòng ngừa ngắn hạn cơn đau thắt ngực trước khi thực hiện các hoạt động thể lực gắng sức.
• Phòng ngừa dài hạn cơn đau thắt ngực (dùng dạng viên giải phóng kéo dài hoặc miếng dán thấm qua da).
• Hỗ trợ điều trị suy tim sung huyết cấp tính (phối hợp với các thuốc khác dạng tiêm truyền tĩnh mạch).
• Kiểm soát huyết áp trong phẫu thuật hoặc điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

Mục tiêu điều trị: Giảm đau ngực nhanh chóng, hạn chế tổn thương cơ tim, cải thiện khả năng gắng sức và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.

Liều lượng cần được cá thể hóa dưới sự hướng dẫn nghiêm ngặt của bác sĩ điều trị.

Người lớn

• Cắt cơn đau thắt ngực cấp (Ngậm hoặc xịt dưới lưỡi): Ngậm 1 viên (0.5mg - 0.6mg) hoặc xịt 1-2 lần dưới lưỡi ngay khi cơn đau xuất hiện. Sau 5 phút, nếu vẫn đau ngực, có thể dùng liều thứ hai và thứ ba (cách nhau 5 phút). Nếu sau 3 liều (15 phút) vẫn không đỡ đau, phải gọi cấp cứu 115 ngay lập tức vì có nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp.
• Phòng ngừa đau ngực trước khi gắng sức: Dùng 1 liều ngậm hoặc xịt trước khi hoạt động 5-10 phút.
• Dạng miếng dán thấm qua da: Dán 1 miếng (thường từ 5mg đến 15mg trong 24 giờ) lên vùng da sạch, không có lông. Cần có khoảng thời gian không dùng nitrat từ 10-12 giờ mỗi ngày (thường gỡ ra vào ban đêm) để tránh hiện tượng lờn thuốc.

Các đối tượng đặc biệt

• Người cao tuổi: Bắt đầu từ liều thấp nhất có hiệu quả vì người già dễ bị tụt huyết áp tư thế và té ngã.
• Trẻ em: Tính an toàn và hiệu quả chưa được thiết lập đầy đủ, hạn chế sử dụng trừ trường hợp đặc biệt được giám sát bởi chuyên gia tim mạch nhi khoa.
• Suy gan, suy thận: Cần thận trọng, theo dõi sát huyết áp vì tốc độ chuyển hóa thuốc có thể thay đổi.

Khi nào nên ngừng thuốc: Không được tự ý ngưng đột ngột dạng thuốc dùng dài hạn (như miếng dán, viên uống kéo dài) vì có thể gây bumerang (cơn đau thắt ngực dội ngược dữ dội). Việc ngừng thuốc phải được giảm liều từ từ dưới sự hướng dẫn của bác sĩ.

Nitroglycerin có nhiều dạng bào chế độc đáo để phục vụ cả mục đích cấp cứu khẩn cấp lẫn điều trị dự phòng dài hạn:

• Viên ngậm dưới lưỡi: Hàm lượng phổ biến 0.5mg, 0.6mg. Tác dụng cực nhanh (1-3 phút). Ưu điểm: Tiện lợi, cắt cơn nhanh. Nhược điểm: Dễ bị hỏng bởi ánh sáng và độ ẩm, hạn sử dụng sau khi mở nắp ngắn (thường chỉ 3-6 tháng).
• Thuốc xịt dưới lưỡi: Hàm lượng 0.4mg/liều xịt. Ưu điểm: Tác dụng nhanh tương đương viên ngậm, hạn dùng lâu hơn và không bị ảnh hưởng nhiều bởi độ ẩm.
• Miếng dán thấm qua da (Transdermal patch): Giải phóng liên tục trong 24 giờ (ví dụ giải phóng 5mg, 10mg một ngày). Ưu điểm: Tiện lợi cho việc phòng ngừa dài hạn. Nhược điểm: Có thể gây kích ứng da tại chỗ dán, dễ gây lờn thuốc nếu dán liên tục 24 trên 24 giờ.
• Dịch truyền tĩnh mạch: Dùng trong phòng cấp cứu hoặc hồi sức tích cực để kiểm soát cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc suy tim nặng.
• Thuốc mỡ bôi ngoài da: Dùng để bôi ngực phòng ngừa đau thắt ngực hoặc bôi hậu môn điều trị nứt kẽ hậu môn.

Tương tác nguy hiểm nhất (Chống chỉ định tuyệt đối):

• Các thuốc điều trị rối loạn cương dương (Sildenafil - Viagra, Tadalafil - Cialis, Vardenafil): Khi phối hợp với Nitroglycerin sẽ gây giãn mạch cực độ, dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Tuyệt đối không dùng Nitroglycerin nếu đã uống Sildenafil trong vòng 24 giờ hoặc Tadalafil trong vòng 48 giờ.
• Thuốc kích thích guanylate cyclase (Riociguat): Gây hạ huyết áp nghiêm trọng khi dùng chung.

Tương tác cần thận trọng

• Thuốc hạ huyết áp khác (thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu): Làm tăng tác dụng hạ huyết áp, dễ gây chóng mặt, ngất xỉu.
• Rượu bia: Tăng nguy cơ hạ huyết áp và giãn mạch quá mức.
• Alkaloid nấm cựa gà (Ergotamine): Nitroglycerin có thể làm tăng nồng độ chất này trong máu, gây co mạch ngoại vi nguy hiểm.

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Mẫn cảm với nitroglycerin hoặc các hợp chất nitrat khác.
• Huyết áp thấp nghiêm trọng (Huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg).
• Trạng thái sốc tim, trụy tim mạch hoặc giảm thể tích tuần hoàn chưa được bù đắp.
• Nhồi máu cơ tim thất phải (việc giảm tiền gánh có thể gây tụt huyết áp thảm khốc).
• Tăng áp lực nội sọ (do chấn thương đầu hoặc xuất huyết não).
• Hẹp van động mạch chủ nặng hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (HOCM).
• Đang sử dụng các thuốc ức chế PDE-5 (thuốc cường dương như Viagra, Cialis).

Thận trọng khi sử dụng

• Phụ nữ mang thai và cho con bú: Chỉ sử dụng khi thật sự cần thiết và lợi ích vượt trội nguy cơ, do chưa có đủ dữ liệu chứng minh tính an toàn tuyệt đối.
• Người cao tuổi: Dễ bị hạ huyết áp tư thế đứng dẫn đến ngã quỵ.
• Bệnh nhân thiếu máu nặng: Nitroglycerin làm giảm khả năng vận chuyển oxy của máu.

1. Dược thư Quốc gia Việt Nam (2022) - Chuyên luận Nitroglycerin.

2. Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) về quản lý bệnh mạch vành ổn định.

3. FDA Approved Drug Labeling - Nitrostat (Nitroglycerin sublingual tablets).

4. Lexicomp Clinical Drug Information - Nitroglycerin monographs.