Thuốc Ticagrelor: Công dụng, Liều dùng & Chống chỉ định

Ticagrelor là một hoạt chất chống kết tập tiểu cầu (thường gọi tắt là thuốc kháng tiểu cầu) thuộc nhóm hóa học cyclopentyltriazolopyrimidine (CPTP). Đây là chất ức chế thụ thể P2Y12 trực tiếp và có thể đảo ngược đầu tiên được phê duyệt trên thế giới, đánh dấu bước tiến vượt bậc so với các thuốc thế hệ cũ như Clopidogrel. Biệt dược gốc nổi tiếng nhất của hoạt chất này là Brilinta. Hiện nay, Ticagrelor được xem là liệu pháp xương sống trong phác đồ kháng tiểu cầu kép (DAPT) nhằm dự phòng các biến cố huyết khối do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp hoặc chuẩn bị can thiệp mạch vành qua da (đặt stent).

Để hiểu một cách đơn giản, bạn hãy tưởng tượng các tế bào tiểu cầu trong máu giống như những viên gạch. Khi mạch máu bị tổn thương (ví dụ như nứt vỡ mảng xơ vữa), các viên gạch này sẽ kết dính lại với nhau nhờ một chất 'keo dính' tự nhiên trong cơ thể gọi là ADP gắn vào 'ổ khóa' thụ thể P2Y12 trên tiểu cầu để tạo thành cục máu đông. Ticagrelor hoạt động bằng cách đóng vai trò như một chiếc chìa khóa giả chèn chặt vào ổ khóa P2Y12 này. Điều này khiến chất keo ADP không thể kích hoạt được tiểu cầu, từ đó ngăn chặn hiệu quả quá trình hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn dòng máu nuôi tim.

Điểm ưu việt của Ticagrelor so với Clopidogrel nằm ở hai yếu tố lâm sàng quan trọng: Thứ nhất, thuốc hoạt động trực tiếp ngay sau khi hấp thu mà không cần phải qua quá trình chuyển hóa hoạt hóa tại gan, giúp khởi phát tác dụng bảo vệ cực nhanh (chỉ sau khoảng 30 phút). Thứ hai, sự gắn kết của Ticagrelor với tiểu cầu là có thể đảo ngược (thuận nghịch), giúp chức năng đông máu của cơ thể phục hồi nhanh hơn sau khi ngừng thuốc, tạo thuận lợi lớn nếu bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu.

Dược động học của Ticagrelor được mô tả cụ thể qua các giai đoạn sau:

• Hấp thu: Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng đạt khoảng 36%. Thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu (Tmax) là khoảng 1,5 giờ đối với chất mẹ Ticagrelor và khoảng 2,5 giờ đối với chất chuyển hóa có hoạt tính (AR-C124910XX). Việc ăn uống không làm ảnh hưởng đáng kể đến khả năng hấp thu của thuốc.
• Phân bố: Ticagrelor phân bố rộng rãi trong cơ thể và liên kết rất mạnh với protein huyết tương (>99%), chủ yếu là với albumin.
• Chuyển hóa: Thuốc được chuyển hóa chủ yếu tại gan thông qua hệ enzyme cytochrome P450, cụ thể là CYP3A4 và CYP3A5. Sản phẩm chuyển hóa chính vẫn giữ nguyên hoạt tính kháng tiểu cầu tương đương với chất mẹ.
• Thải trừ: Ticagrelor được đào thải chủ yếu qua đường mật và phân (khoảng 58%), phần còn lại đào thải qua nước tiểu (khoảng 26%). Thời gian bán thải (T1/2) của chất mẹ là khoảng 7 giờ và của chất chuyển hóa hoạt tính là khoảng 9 giờ, đó là lý do vì sao bệnh nhân cần uống thuốc đều đặn 2 lần mỗi ngày để duy trì hiệu lực bảo vệ liên tục.

Ticagrelor có thể uống cùng hoặc không cùng thức ăn, nghĩa là bạn uống lúc đói hay lúc no đều không ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc. Tuy nhiên, để tạo thói quen tránh quên liều, bạn nên uống thuốc vào những khung giờ cố định trong bữa ăn sáng và bữa ăn tối. Các lưu ý quan trọng về thực phẩm cần tránh:

• Nước bưởi chùm (Grapefruit): Tuyệt đối không uống nước bưởi chùm khi đang điều trị bằng Ticagrelor. Loại quả này chứa các chất ức chế mạnh enzyme CYP3A4 tại ruột và gan, làm giảm chuyển hóa Ticagrelor, dẫn đến nồng độ thuốc trong máu tăng cao đột biến, làm tăng nghiêm trọng nguy cơ xuất huyết.
• Rượu bia và chất kích thích: Nên hạn chế tối đa vì cồn có thể kích ứng niêm mạc dạ dày, khi dùng chung với thuốc kháng tiểu cầu sẽ làm tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa.
• Thực phẩm giàu Vitamin K: Bạn không cần kiêng kị các loại rau lá xanh đậm (như súp lơ, rau cải) vì Ticagrelor không tương tác với cơ chế đông máu liên quan đến Vitamin K như các thuốc kháng vitamin K cổ điển (Warfarin).

Tác dụng không mong muốn (ADR) và độc tính của Ticagrelor cần được nhận biết sớm để xử trí kịp thời:

Các tác dụng phụ thường gặp

• Chảy máu (Xuất huyết): Đây là tác dụng phụ phổ biến nhất. Người bệnh dễ bị bầm tím dưới da dù chỉ va chạm nhẹ, hay bị chảy máu cam, chảy máu chân răng khi đánh răng, hoặc các vết thương nhỏ chảy máu lâu cầm hơn bình thường.
• Khó thở (Dyspnea): Khoảng 10-15% bệnh nhân gặp hiện tượng khó thở nhẹ đến trung bình, thường xuất hiện trong tuần đầu tiên điều trị và tự thuyên giảm sau vài tuần mà không cần ngưng thuốc. Cơ chế được cho là liên quan đến việc thuốc làm tăng nồng độ adenosine trong máu.
• Tăng axit uric máu: Thuốc có thể làm tăng nhẹ nồng độ axit uric, thỉnh thoảng gây ra cơn gút cấp ở người có tiền sử bệnh gút.

Các tác dụng phụ nghiêm trọng

Cần đưa bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu ngay lập tức nếu xuất hiện các dấu hiệu: Chảy máu không cầm được; đi tiểu ra máu đỏ tươi; đi ngoài phân đen nát hoặc nôn ra máu (dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa); đau đầu dữ dội đột ngột, nhìn mờ, yếu liệt nửa người (dấu hiệu xuất huyết não); nhịp tim quá chậm gây chóng mặt, ngất xỉu.

Xử trí quá liều

Hiện chưa có chất giải độc đặc hiệu được phê duyệt rộng rãi cho Ticagrelor. Do đặc tính gắn kết thuận nghịch, việc truyền tiểu cầu thông thường có thể kém hiệu quả hơn nếu thuốc vẫn còn tuần hoàn trong máu. Quá trình xử trí chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng, hỗ trợ tuần hoàn, rửa dạ dày nếu mới uống và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học tại bệnh viện.

Ticagrelor được chỉ định điều trị chính trong các trường hợp lâm sàng sau:

• Hội chứng mạch vành cấp (ACS): Bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI). Mục tiêu điều trị là làm giảm tỷ lệ tử vong do tai biến tim mạch, giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.
• Bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da (PCI): Phòng ngừa huyết khối (cục máu đông) hình thành trong stent gây tắc nghẽn stent đột ngột sau khi đặt.
• Dự phòng thứ phát lâu dài: Phối hợp với Aspirin liều thấp cho những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim từ 1 đến 3 năm trước và có kèm theo các yếu tố nguy cơ cao bị biến cố tim mạch.
• Đột quỵ não cấp tính hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA): Sử dụng ngắn hạn ở một số đối tượng chọn lọc để phòng ngừa đột quỵ tái phát.

Liều dùng dưới đây mang tính chất tham khảo phổ biến theo các hướng dẫn điều trị tim mạch hiện hành. Liều lượng cụ thể bắt buộc phải do bác sĩ chuyên khoa chỉ định:

Liều dùng cho người lớn

• Liều nạp đầu tiên (Loading dose): Uống một lần duy nhất 180 mg (tương đương 2 viên 90 mg) ngay khi được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp để nhanh chóng khóa các thụ thể tiểu cầu.
• Liều duy trì (Maintenance dose): Uống 90 mg/lần x 2 lần/ngày (sáng một viên, tối một viên) trong vòng 12 tháng đầu tiên sau biến cố tim mạch.
• Liều duy trì sau 12 tháng: Ở những bệnh nhân nguy cơ cao bị tắc mạch nhưng không có biến cố chảy máu, bác sĩ có thể cân nhắc giảm liều xuống 60 mg/lần x 2 lần/ngày để bảo vệ lâu dài.
• Phối hợp bắt buộc: Luôn dùng kèm với Aspirin liều thấp (75 mg - 100 mg mỗi ngày), trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin.

Đối tượng đặc biệt

• Người cao tuổi và người suy thận: Không cần điều chỉnh liều dùng thông thường.
• Người suy gan: Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nhẹ. Thận trọng ở người suy gan trung bình và chống chỉ định hoàn toàn ở người suy gan nặng.
• Trẻ em: Hiệu quả và an toàn chưa được thiết lập, không khuyến cáo sử dụng.

Xử trí khi quên liều

Nếu quên một liều, hãy bỏ qua liều đó và uống liều tiếp theo vào đúng khung giờ bình thường kế tiếp. Tuyệt đối không được uống dồn 2 liều cùng lúc để bù.

Khi nào nên ngừng thuốc?

Chỉ được ngừng thuốc khi có chỉ định trực tiếp từ bác sĩ tim mạch của bạn. Việc tự ý ngưng thuốc đột ngột (đặc biệt là trong 1 năm đầu sau đặt stent) sẽ làm tăng cực kỳ cao nguy cơ hình thành cục máu đông gây nhồi máu cơ tim tái phát và tử vong.

Trên thị trường hiện nay, Ticagrelor được bào chế chủ yếu dưới dạng:

• Viên nén bao phim: Có hai hàm lượng phổ biến nhất là 90 mg (thường là viên tròn màu vàng) và 60 mg (thường là viên tròn màu hồng nhạt).
• Ưu điểm: Tiện lợi cho việc phân liều, dễ bảo quản và sử dụng tại nhà. Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt hoặc phải nuôi ăn qua ống thông dạ dày, viên nén Ticagrelor có thể được nghiền nát thành bột mịn, hòa tan trong nước ấm để uống hoặc bơm trực tiếp qua ống thông dạ dày một cách an toàn.

Ticagrelor có thể xảy ra tương tác với nhiều loại thuốc khác nhau, làm thay đổi tác dụng điều trị hoặc tăng độc tính:

• Thuốc ức chế mạnh CYP3A4 (Làm tăng nồng độ Ticagrelor, tăng nguy cơ chảy máu nặng): Tránh dùng chung với các thuốc kháng nấm (Ketoconazole, Itraconazole, Voriconazole), kháng sinh nhóm macrolid (Clarithromycin, Telithromycin), thuốc điều trị HIV (Ritonavir, Atazanavir, Nelfinavir).
• Thuốc cảm ứng mạnh CYP3A4 (Làm giảm nồng độ Ticagrelor, giảm hiệu quả ngừa cục máu đông): Tránh phối hợp với Rifampicin (thuốc trị lao), Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital (thuốc chống động kinh).
• Aspirin liều cao (> 100 mg/ngày): Các nghiên cứu lâm sàng lớn cho thấy dùng Aspirin liều cao cùng với Ticagrelor làm giảm đáng kể hiệu quả bảo vệ tim mạch của Ticagrelor. Do đó, chỉ dùng phối hợp với Aspirin liều thấp dưới 100 mg/ngày.
• Digoxin (Thuốc trợ tim): Ticagrelor làm tăng nồng độ Digoxin trong máu. Cần theo dõi sát nồng độ Digoxin khi bắt đầu hoặc thay đổi liều Ticagrelor.
• Các thuốc chống đông và giảm đau NSAIDs: Việc phối hợp chung với Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban hoặc các thuốc giảm đau kháng viêm như Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac sẽ làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa lên gấp nhiều lần.

Không được sử dụng Ticagrelor trong các trường hợp sau:

• Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân đang bị chảy máu bệnh lý hoạt động (như loét dạ dày tá tràng tiến triển hoặc xuất huyết não); Người có tiền sử xuất huyết não (đột quỵ xuất huyết); Người bị suy gan mức độ trung bình đến nặng; Người bị dị ứng hay mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Thận trọng đặc biệt: Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật chương trình (bao gồm cả nhổ răng hay can thiệp ngoại khoa), cần tạm ngưng thuốc ít nhất 5 ngày trước mổ dưới sự đồng ý của bác sĩ tim mạch; Bệnh nhân có tiền sử hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) do nguy cơ tác dụng phụ gây khó thở; Bệnh nhân có nhịp tim chậm hoặc block nhĩ thất chưa được đặt máy tạo nhịp tim.
• Phụ nữ mang thai và cho con bú: Không được khuyến cáo sử dụng do chưa có đầy đủ bằng chứng an toàn trên thai nhi và trẻ nhỏ. Chỉ sử dụng khi lợi ích điều trị cho người mẹ vượt trội hoàn toàn so với nguy cơ.

Dược thư Quốc gia Việt Nam (2022); Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Brilinta (AstraZeneca) đã được Bộ Y tế phê duyệt; Hướng dẫn điều trị Hội chứng mạch vành cấp của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt Nam; Cơ sở dữ liệu thông tin thuốc chuyên ngành Lexicomp và Micromedex.